新冠抗病毒藥物是基層救治的關鍵。日前，阿茲夫定片經國家醫保談判降價至175元/瓶，且正陸續覆蓋國內更多的基層鄉村衛生室。

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在日前舉辦的一場“鄉村暖冬計劃”村醫新冠防止培訓上，海南省人民醫院感染科主任林鋒、上海瑞金醫院藥劑科主任卞曉嵐等多位一線專家也提出了阿茲夫定在臨床時，需要基層村醫掌握的規則和注意事項。

問題一：阿茲夫定具體的用法用量是哪些？有哪些適用人群？特殊人群有哪些注意事項？

卞曉嵐：對于確診新冠的患者，由于他起病的前5天是病毒復制的高峰期，因此推薦盡早(尤其是在黃金72小時內)使用阿茲夫定。而對于老年合并有基礎疾病、免疫缺陷患者、肥胖、重度吸煙等新冠病毒感染者(包括一些肺炎且肺外表現嚴重的)，他的重癥死亡風險非常高，也應盡早啟動使用。

用法用量上，首先，阿茲夫定的推薦治療劑量為每次5毫克(也就是5粒)，每天1次，；其次，用法上需要在空腹時整片吞服，特殊情況下可以搬開、碾碎或者溶解后鼻子使用。再次，要注意阿茲夫定用于治療新冠病毒的療程一般為7~14天，不宜超過14天。一般在臨床癥狀消失且第二次核酸或者三次抗原轉陰以后可以考慮停藥。出現過敏反應即刻停藥、即刻就醫。

阿茲夫定批準的新冠適應癥僅限于成人患者，也基于臨床前的生殖毒性研究，不建議在妊娠期和哺乳期的患者使用。

對于育齡期女性，建議治療期間和治療結束后的4天里內采取有效的避孕措施；對于老年人，是要根據身體情況以及肝腎功能等來選擇用藥以及用藥的劑量；對于兒童，目前缺乏該藥物應用的相關研究，不建議使用。

對于肝功能不全者，建議中重度肝功能損傷者慎用阿茲夫定治療；對于慢性乙肝者，使用阿茲夫定的過程中需要聯用抗病毒力強、耐藥率低的藥物如恩替卡韋、恩諾福韋、丙酚替諾福韋等，并在用藥過程中隨訪肝功能、HBV-DNA定量等；對于腎功能不全的者，建議中度腎功能不全患者(eGFR 30-60mL/min/1.73㎡)減量使用，每次3mg，重度腎功能損傷患者(eGFR 小于30mL/min/1.73㎡)慎用阿茲夫定治療；對于曾經患有胰腺炎的患者也應慎用阿茲夫定治療。

問題二：阿茲夫定有哪些藥物相互作用？

卞曉嵐：由于阿茲夫定為P-糖蛋白(P-gp)底物及弱效P-gp誘導劑，對于一些合并其他的疾病，需要合用其他藥物的患者應謹慎對待。

比如，房顫患者常使用的口服抗凝藥達比加群酯，它也是批糖蛋白的底物，如果聯合阿茲夫定的使用，可能會增加達比加群酯的血藥濃度。因此，建議在有條件的情況下，對于患者的關鍵治療藥物進行血藥濃度監測。

再比如，阿茲夫定與P-糖蛋白抑制劑、以及P-糖蛋白誘導劑合用時，也可能會增加或者降低阿茲夫定的血藥濃度，臨床上我們需要評估風險，并做相應的一些處置。

問題三：基于阿茲夫定不適用于肝腎功能不全的新冠患者，但在鄉村衛生室不能診斷肝腎功能的好與壞，僅憑患者口頭描述就開藥會存在一定的風險，這種情況應該如何規避風險？

卞曉嵐：從一個藥物的臨床使用上來講，需要特別關注一些特殊患者的情況，對于患者是否存在肝腎功能不全的情況，也應該通過更多的檢查來明確。但如果在鄉村衛生室沒有這方面條件，也可以通觀察患者的體貌、體征以及詢問其一些基本情況來進行初步判斷。

具體來說，臨床上，可以觀察患者的面容是否存在有一些水腫、貧血的狀態，以及患者是否會有泡沫尿、夜尿等。同時，還可以觀察患者的皮膚、眼睛薄膜的顏色，以及去詢問他是否有一些右上腹的脹痛等。這些都可以結合著去判斷他的腎功能情況。

如果認為患者有肝腎功能不全的風險，在用藥時就應該抱有謹慎態度。值得注意的是，對于一些高齡患者，他們也特別容易出現肝腎功能的減退，這時也應該謹慎地開具處方。

如果實在沒有辦法去確認一個實驗室檢查的時候，這時，我們就需要在為患者開具處方時，同步完善好相關的病史記錄。對于一些評估風險后給到阿茲夫定用藥的患者，也應該密切監測和觀察他用藥后的持續情況，一旦遇到問題要及時和上級單位進行處理。

問題四：在使用阿茲夫定后，有人會出現有一些心慌、惡心等反應。如何確定哪些反應是正常的，哪些反應不正常且需要停藥？

卞曉嵐：阿茲夫定的說明書里列舉了可能會出現惡心、嘔吐等不良反應的情形，這也是阿茲夫定比較常見的反應，但是患者一般是可以耐受的，這時是可以持續去使用的。

同時，阿茲弗定獲批用來治療新冠適應癥的療程比較短，在7~14天，一般在第10天的時候，其實就是可以達到療效了。因此，如果新冠的相關癥狀消失，并在兩次核酸或三次抗原轉陰以后，患者可以及時停藥，這些惡心、嘔吐等不良反應在停藥后是可以消失的。

另外，對于出現不良反應的患者，還應做一個判斷，即惡心、嘔吐是否是由阿茲夫定導致的？有條件的話，建議患者可以完善相關的血液性檢查，這也可以更好地去明確時哪一種情況導致的不良反應。

總的來說，醫生可以權衡阿茲夫定使用的獲益和風險(是否獲益大過風險)，來決定是否持續用藥或者停藥，當然也需要做更多的一些評估，和患者教育和告知的工作。

問題五：高血壓、高血糖、高血脂的“三高人群”是否可以服用阿茲夫定？

林鋒：不能使用阿茲夫定的情形包括：對于阿茲夫定過敏的，有中重度肝腎功能損害的，孕婦和哺乳期女性，以及未成年人等，這些是主要的人群。

三高人群不是阿茲夫定禁忌癥，因此是可以服用的。但由于高血壓本身屬于一個高危人群，加上如果又是老年人，感染新冠后就屬于可能會進展成重癥的高危人群。對于這些患者，要在控制其基礎病的同時，在沒有上述禁忌癥的情況下可以服用阿茲夫定。

問題六：二次感染的新冠患者，是否可以服用阿茲夫定？診療過程中有哪些注意事項？

林鋒：復陽的病人在這一波疫情感染中肯定是存在的。對于一個前期治療后好轉，但經過一段時間后再次出現癥狀且檢查為陽性的病人，如果他沒有阿茲夫定相關禁忌癥，復陽后是完全可以再次服用的。

由于阿茲夫定的作用機制，是作用在新冠病毒mRNA的抑制上，目前我們還沒有發現在這一層面出現耐藥，但還需要更多循證醫學的觀察。

（文章來源：第一財經）

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